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10-Jahres-Studie: Reduzierung großer Klumpfuß-Operationen

Übersetzung des Artikels "Radical Reduction in the Rate of Extensive Corrective Surgery for Clubfoot Using the Ponseti Method" von J. Morcuende, L. Dolan, F. Dietz und I. Ponseti. Alle Rechte für Text und Bilder liegen beim "Journal of Bone and Joint Surgery, British Volume". Die Zahlen in den eckigen Klammern beziehen sich auf die in der Referenzliste aufgeführten Publikationen.

Jose A. Morcuende, MD, PhD; Lori A. Dolan, PhD(c); Frederick R. Dietz, MD; and Ignacio V. Ponseti MD

Radikale Reduzierung der Anzahl extensiver Klumpfuß-Operationen durch Nutzung der Ponseti-Methode

ABRISS. Ziel. Der Zweck dieser Studie war, auszuwerten, wie wirksam die Ponseti-Methode in der Reduzierung extensiver korrektiver Operationen von kongenitalen idiopathischen Klumpfüßen ist.
Methoden. Aufeinander folgende Fallauswertungen wurden von Januar 1991 bis Dezember 2001 durchgeführt. Insgesamt 157 Patienten (256 Klumpfüße) wurden ausgewertet. Alle Patienten wurden mit aufeinander folgenden Manipulationen und Gipsen wie bei Ponseti beschrieben behandelt. Beurteilt wurden Korrektur der Deformität, Anzahl notwendiger Operationen, und Rezidivrate.
Ergebnisse. Die Korrektur der Klumpfüße wurde in allen außer 3 Patienten erreicht (98%). Neunzig Prozent der Patienten benötigten ≤ 5 Gipse für die Korrektur. Durchschnittliche Zeit für die vollständige Korrektur der Deformität war 20 Tage (von 14-24 Tagen). Nur 4 Patienten (2.5%) benötigten extensive korrektive operative Eingriffe. Es gab 17 Rezidive (11%). Rezidive waren unabhängig von Alter bei der ersten Vorstellung, vorhergehender, nicht erfolgreicher Behandlung oder der Schwere der Deformität (bestimmt durch die Anzahl der Ponseti-Gipse, die für die Korrektur benötigt wurden). Rezidive hingen mit der nicht gewissenhaften Anwendung der Foot-Abduction-Brace (Orthese) zusammen. Bei vier Patienten (2,5 %)  wurde die Anteriore Tibialis-Sehne versetzt, um weitere Rezidive zu verhindern.
Schlußfolgerung. Die Ponseti-Methode ist eine sichere und effektive Behandlungsmethode für kongenitale idiopathische Klumpfüße, die die Notwendigkeit für extensive korrektive operative Eingriffe vermindert. Diese Technik kann bei Kindern bis zu zwei Jahren angewendet werden, selbst, wenn diese vorher schon ohne Erfolg nichtoperativ behandelt wurden. Pediatrics 2004; 113: 376-380; clubfoot, Ponseti method.

Der kongenitale idiopathische Klumpfuß ist eine komplexe Fußdeformität die bei ansonsten normalen Kindern auftritt. 1996 wurden 2224 Kinder mit Klumpfuß in den USA geboren, das sind ca. 0,6 Fälle auf 1000 Lebendgeburten [1]. Das Ziel der Behandlung ist es, alle Komponenten der Deformität zu korrigieren, so dass die Patienten schmerzfreie Füße mit flacher Sohle und guter Beweglichkeit und ohne Schwielen haben, die keine orthopädischen oder angepassten Schuhe benötigen.

Die meisten Orthopäden sind sich einig darüber, dass die anfängliche Behandlung nicht-operativ sein sollte und bald nach der Geburt begonnen werden sollte. Viele verschiedene Korrekturmethoden werden angewendet, die meisten beinhalten Manipulation und Gipse. In vielen Institutionen werden viele Monate für die Behandlung durch Manipulation und aufeinanderfolgende Gipse benötigt und resultieren regelmäßig in unvollständiger oder falscher Korrektur [2-4]. Als Ergebnis ist in 50-90% aller Fälle ein extensiver operativer Eingriff angezeigt, oft mit beunruhigenden Fehlschlägen und Komplikationen [5-11]. Zusätzlich müssen, abhängig von der angewandten Technik und der Restdeformität, bis zu 47% der Klumpfüße einer oder mehreren nachkorrigierenden Operationen unterzogen werden [12-17].

Die Ergebnisse an unserer Institution unterscheiden sich radikal von diesen Berichten. Seit den späten 1940er Jahren behandeln wir nach der Korrektur-Methode, die vom Hauptauthor entwickelt wurde [18]. Diese Methode beinhaltet wöchentliche Dehnung der Deformität gefolgt vom Anlegen eines Gipses bis zur Hüfte. Alle Komponenten der Deformität mit Ausnahme des Equinus (Ferse) können üblicherweise innerhalb von 4 bis 5 Wochen korrigiert werden. Eine einfache perkutane Achilles-Tenotomie ist häufig notwendig, um den Equinus zu korrigieren. Der erste Bericht von 67 Patienten, die jünger als 6 Monate alt waren und mit der Ponseti-Methode behandelt wurden, zeigten eine zufriedenstellende und schnelle Korrektur beim Großteil der Fälle (83%) mit minimalen Komplikationen [19]. Allerdings ergab sich eine relativ hohe Rezidivrate (56%) in dieser Patientengruppe. Die meisten Rezidive wurden erfolgreich mit wiederholter Manipulation und Gipsen und/oder Anterior-Tibialis-Sehnen-Versetzung behandelt. Wichtiger  ist, dass die funktionellen und klinischen Langzeitergebnisse bei einer 30-Jahres Folgestudie exzellent oder gut waren, wenn man schmerzhafte oder funktionelle Einschränkungen als Ergebniskriterium beim Großteil dieser Patienten zugrunde legt (78% verglichen mit 85% bei einer vergleichbaren Kontrollgruppe, die mit normalen Füßen geboren wurden) [20].

Die Technik wurde über die Jahre Verbessert und wir fingen an, die Notwendigkeit der Hyperabduktion des Fußes mit dem letzten Gips und der Langzeit-Benutzung der Fuß-Abduktions-Orthese zu realisieren. Zusätzlich änderte sich die Zusammensetzung der Studiengruppe als Resultat aus der Patienten-Nachfrage durch das Internet21. Daraus resultierte ein Anstieg der Anzahl der Kinder, die bei ihrer ersten Vorstellung älter als 6 Monate waren und von denen viele vorhergehende, nicht erfolgreiche nicht-operative Behandlungen hinter sich hatten. Diese Änderung in der Patientengruppe führte uns dazu, den Altersumfang für unsere traditionellen Indikatoren für nicht-operative Behandlung zu vergrößern, statt automatisch zu extensiven korrektiven operativen Eingriffen überzugehen, nur basierend auf höhrem Alter oder vorhergehender Behandlung.
Aufgrund dieser jüngeren Erfahrung werten wir die Wirksamkeit der Ponseti-Methode zur Korrektur des kongenitalen idiopathischen Klumpfußes neu aus. Diese Studie untersucht auch die Folge der veränderten Gruppe im Zusammenhang mit dem Alter der Patienten bei Beginn der Behandlung und der vorhergehenden Behandlung.

Methoden

Patienten-Gruppe und Behandlungsverlauf

Wir werteten die Aufzeichnungen von 157 Patienten mit kongenitalem idiopathischen Klumpfuß (256 Klumpfüße) aus, die fortlaufend unter der Aufsicht des Hauptautors von Januar 1991 bis Dezember 2001 behandelt wurden. Klumpfußhaltungen wurden nicht berücksichtigt. Die Erlaubnis des für die Auswertung zuständigen Gremiums (Institutional Review Board) wurde eingeholt. Das durchschnittliche Alter bei der letzten Kontroll-Untersuchung waren 26 Monate (von 6 Monaten bis 8 Jahren). Kein Patient fehlte bei den Kontroll-Terminen.

Die Leitlinien für die Behandlung, die vom Hauptautor entwickelt wurde und die in unserer Institution angewendet werden sind folgende [18]: 1) alle Komponenten der Deformität werden gleichzeitig korrigiert, nicht nacheinander, mit Ausnahme des Equinus, der zuletzt korrigiert werden sollte; 2) der Cavus, der aus der Neigung des Vorderfußes im Verhältnis zum Hinterfuß resultiert, wird zusammen mit der Adduktion durch Supination und Abduktion des Vorderfußes in die richtige Ausrichtung zum Rückfuß gebracht; 3) das Fußgewölbe gut modelliert und denVorderfuß etwas in Supinationsstellung kann der gesamte Fuß vorsichtig und Stück für Stück unter den Talus abduziert werden, der gegen Rotation durch Gegendruck mit dem Daumen gegen den lateralen Talusanteil in der Knöchelgabel gesichert ist; 4) der Fersenvarus korrigiert sich, wenn der gesamte Fuß voll unter den Talus abduziert ist; die Ferse wird nie angerührt; 5) zum Schluss wird der Equinus durch Dorsalextension des Fußes korrigiert, dies wird generell durch eine einfache perkutane Achillestenotomie unter Lokalanästhesie erreicht.

Bild 1
Manipulation wie bei Ponseti beschrieben. Der Daumen ist über dem seitlichen Anteil des Taluskopfes positioniert, der Zeigefinger befindet sich hinter dem seitlichen Knöchel. Es sollte kein Gegendruck auf das calcaneocuboide Gelenk ausgeübt werden. Der Cavus und die Adduktionwerden durch leichte Supination und Abduktion des Vorfußes korrigiert. Der Vorfuß wird niemals proniert.
 

Um die durch die sanfte Manipulation erreichte Korrektur zu erhalten, wird ein Gipsverband in zwei Teilen angelegt. Der erste Teil geht von den Zehen bis knapp unter das Knie, der zweite Teil bedeckt das Knie und den Oberschenkel. Das Knie wird im rechten Winkel immobilisiert. Der Gipsverband wird der Anatomie präzise angepasst. Die Abduktion des Fußes wird mit jeder Manipulation und folgendem Gipsverband vergrößert bis eine Überkorrektur von ungefähr 70° erreicht ist. Alle Gipsverbände der in dieser Studie erfassten Patienten wurden unter der Aufsicht des des Hauptauthors (I.V.P.; Bild 2) angelegt. Röntgenaufnahmen werden in den seltenen Fällen einer Deformität die der Korrektur widersteht gemacht, um Knochenanomalien auszuschließen. Wenn volle Korrektur so nicht erreicht wird, muss operativ behandelt werden. Die Operation wird auf die Rest-Deformität maßgeschneidert. Es wird keine Klassifizierung des Schweregrades vorgenommen, weil die Deformität sich nicht unbedingt auf den Widerstand gegen die Korrektur bezieht. Wir nutzten jedoch die Anzahl der Gipse bis zur vollen Korrektur als Anzeiger für die Schwere der Deformität.

Nach der Korrektur wird eine Fuß-Abduktions-Schiene benötigt um die Korrektur beizubehalten. Diese Schiene besteht aus einer Stange, an deren Enden Schuhe montiert sind, und zwar mit 70° Außenrotation auf der betroffenen Seite und 40° auf der normalen Seite. Die Länge der Stange sollte der Breite der Schultern des Kindes entsprechen (Bild 3). Die Schiene wird 2 bis 3 Monate rund um die Uhr getragen, dann nachts und zum Mittagsschlaf für 3 bis 4 Jahre. Die Berichte der Eltern wurden zur Feststellung der Compliance genommen. Es wurde als Noncompliance bezeichnet, wenn die Orthese nicht für mindestens 10 Stunden am Tag getragen wurde.

Als Rezidiv wird das Wiederauftreten jeglicher Komponenten der Deformität bezeichnet, also Cavus (Hohlfuß), Adductus (Sichelfuß), Varus (innendrehung der Ferse) und/oder Equinus (Spitzfuß). Rezidive nach der ursprünglichen Korrektur werden durch weiterer Manipulation und mehreren Gipsverbänden mit Fußabduktion behandelt. Eine Achilles-Tenotomie wird notwendig, wenn die Dorsalextension des Sprunggelenks kleiner als 15° ist. Wenn der Musculus tibialis anterior (Fußheber) dazu tendiert, den Fuß während des Laufens zu stark zu supinieren, wird sein Transfer zum dritten Os Cuneiforme ein wiederholtes Rezidiv bei den meisten Patienten vermeiden.

Analyse

Wir werteten folgende Variablen aus: Alter des Patienten beim ersten Besuch unserer Institution, vorhergehende Behandlung und Art dieser Behandlung vor der Empfehlung zu uns, Anzahl der Gipse, vorhergehende Achilles-Tenotomie, Anzahl der Gipse in unserer Institution, Notwendigkeit von perkutaner Achilles-Tenotomie, Gradzahl für Sprunggelenk-Dorsalextension nach der Tenotomie und Compliance mit der Fuß-Abduktions-Orthese. Diese Variablen standen im Zusammenhang mit der Notwendigkeit für extensive korrektive Operationen und dem Auftreten von Rezidiven. Fisher-Exact-Tests, t-Test und Wahrscheinlichkeitsverhältnisse wurden als Vergleich genutzt.

Ergebnisse

107 (68%) waren männlich. 79 (60%) der Patienten waren erstgeborene Kinder. 33 (22%) Patienten waren familiär vorbelastet mit Klumpfüßen. Die meisten Kinder (92%) waren reifgeboren, ohne Komplikationen während der Schwangerschaft oder Geburt. Beim Anlegen des ersten Ponseti-Gipses waren 128 (81%) Patienten jünger als 6 Monate und 29 (19%) waren älter als 6 Monate.

113 (73%) Patienten wurden auf andere Weise behandelt bevor sie in unsere Institution kamen. Sieben (4.5%) hatten Krankengymnastik und 111 (71%) wurden wiederholt manipuliert und gegipst. Die Anzahl der Gipse variierte von einem bis 20, mit einem Durchschnitt von 10. Die Patienten hatten vorwiegend Unterschenkelgipse (49%) oder eine Kombination von Unterschenkel- und Oberschenkelgipsen. 14 (9%) Patienten hatten eine perkutane Achilles-Tenotomie. 95 Patienten kamen mit allen Komponenten der Deformität  unkorrigiert in unsere Klinik. Extensive korrektive Operationen wurden 75 (48%) der Patienten von ihren behandelnden Ärzten empfohlen.

Korrektur der Klumpfüße wurden in allen außer 3 Patienten erreicht (98%). Diese 3 Patienten waren zuvor on anderen Institutionen behandelt und wurden mit sehr schweren Deformitäten vorgestellt. Die Korrektur wurde mit 1 bis 7 Gipsen erreicht; 90% der Patienten benötigten weniger oder gleich 5 Gipse bis zur Korrektur (Bild 5). Die durchschnittliche Zeit vom ersten Gips bis zur Achilles-Tenotomie (volle Korrektur der Deformität) betrug 20 Tage (zwischen 14 und 24 Tage). Eine perkutane Achilles-Tenotomie wurde in 86% der Fälle durchgeführt. Die durchschnittliche Dorsiflexion des Sprunggelenkes vor der Tenotomie betrug 20° (zwischen 0 und 35°). Der größte Teil der Patienten begann im Alter von 13 Monaten (zwischen 9 und 17 Monaten) zu laufen. Zwölf (8%) Patienten hatten Komplikationen durch den Gips, z.B. Hautreizung, leichte Schwellung der Zehen oder Herunterrutschen des Gipses. All diese Komplikationen waren auf schlechtes Anlegen des Gipses zurückzuführen. Keine Infektionen, Nekrosen, neurovasculäre Komplikationen oder starke Blutungen nach der Tenotomie wurden beobachtet.

 

Bild 2

Im wöchentlichen Intervall aufgenommene Fotos der Korrektur einer schweren Klumpfuß-Deformität bei einem 3 Wochen alten Säugling. A: beim ersten Besuch, B: nach dem ersten Gips, C: nach dem zweiten Gips, D: nach dem dritten Gips, E: nach dem vierten Gips, F: Behandlungsergebnis nach der perkutanen Achilles-Tenotomie.

 

Bild 3
Fuß-Abduktions-Orthese. Die Orthese besteht aus einer Stange, an deren Enden Schuhe montiert sind, mit 70° Außenrotation auf der betroffenen Seite und 40° auf der normalen Seite. Die Länge der Stange sollte der Breite der Schultern des Kindes entsprechen. Die Orthese wird rund um die Uhr für 2-3 Monate getragen, dann nachts und beim Mittagsschlaf für 3-4 Jahre.

 

Vier (2,5%) Patienten benötigten extensive operative Eingriffe nach Behandlung mit der Ponseti-Methode. Die durchgeführten Prozeduren beinhalteten ein posteriomediales Release und drei posteriore Releases mit Achilles-Tenotomie. Es ist interessant, dass von den 75 Patienten, deren Deformitäten zunächst von den örtlichen Ärzten zur Operation vorgesehen waren, nur einer nach der Behandlung mit der Ponseti-Methode operativ behandelt werden musste.


Es gab 17 (10%) Rezidive nach urprünglich erfolgreicher Behandlung. Rezidive waren nicht signifikant abhängig von Alter bei der Vorstellung, vorhergehender nicht erfolgreicher Behandlung in anderen Institutionen oder der Anzahl der Gipse, die bis zur Korrektur benötigt wurden (welche als Maß für den Schweregrad benutzt wurde; alle P > ,05). Rezidive stehen im Verhältnis zur Noncompliance mit der Fuß-Abduktions-Orthese (P = ,001; Tabelle 1). Noncompliace ergab eine 17mal höhere Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs (15 von 17) verglichen mit Compliance (6 von 140; P = ,0001). Rezidive wurden mit einer zweiten Serie von Manipulationen und Gipsen behandelt, gefolgt von der Anwendung der Fuß-Abduktions-Orthese. Drei Patienten benötigten eine zweite Achilles-Tenotomie. Um weitere Rezidive bei 4 (2,5%) Patienten, die noncompliant mit der FAO waren, zu vermeiden, wurde ein Transfer der Tibialis Anterior Sehne zum dritten Os Cuneiforme und eine Achillessehnenverlängerung vorgenommen.

Tabelle 1
Faktoren, die mit Rezidiven nach voller Korrektur der Deformität in Zusammenhang gebracht werden
  p-Wert
Alter des Patienten 0.98
Vorhergehende Behandlung 0,5
Anzahl von Ponseti-Gipsen 0,14
Compliance mit der Orthese 0,001

Diskussion

Diese Studie zeigt auf, dass mit der Anwendung der Ponseti-Methode, mehr als 95% von idiopathischen Klumpfüßen ohne größeren operativen Eingriff korrigiert werden können. Zusätzlich konnten wir keine erhöhten Schwierigkeiten bei der Korrektur der Deformität bei Kindern bis zu zwei Jahren oder mit vorhergehendem nicht-operativem Korrekturversuch feststellen.

Die Ergebnisse der Studie stehen im Kontrast zu den meisten Publikationen [2-17]. Wir vermuten, dass diese Diskrepanz in den Behandlungsergebnissen hauptsächlich aus einem ungenügenden Verständniss der Beschaffenheit der Deformität und der normalen funktionalen Anatomie des Fußes resultiert. Dieses fehlende Verständniss hat zu schlechter korrigierender Manipulations- und Gipstechnik geführt. Man kann sie nicht, so zeigt diese Studie, auf die Komplexität oder Schwere der Deformität zurückführen.

Der Hauptgrund für Mißerfolge ist die Anwendung von Gegendruck auf das calcaneocuboide Gelenk während der Manipulation. Bei dieser Vorgehensweise wird die normale Bewegung des Calcaneus unter den Talus, eine Bewegung die fundamental für die Korrektur der Deformität ist, verhindert. Da sich die drei tarsalen Gelenke gleichzeitig bewegen, verhindert die Blockierung des calcaneocuboiden Gelenks die Bewegung des talonavicularen Gelenks und macht es so unmöglich, den Klumpfuß zu korrigieren. Dazu kommt, dass viele Ärzte diese Manöver mit etwas Gewalt ausüben, was oft sehr schmerzhaft für das Kind ist [10,22]. Die Manipulation sollte sehr sanft durchgeführt werden um dieses Problem zu vermeiden, denn Schreien und Schmerzen führen zu erhöhter Muskelanspannung in den unteren Extremitäten, was die Manipulation und das Gipsen erschwert.

Eine wichtige Entdeckung in dieser Studie war die zurückgegangene Anzahl von Patienten, die mit Rezidiven nach ursprünglich erfolgreicher Behandlung vorgestellt wurden im Vergleich zu unseren vorhergehenden Publikationen [19]. Wir führen das auf die Hyperabduktion zurück, die jetzt mit dem letzten Gips erlangt wird und auf die Aufklärung der Eltern über die Wichtigkeit der Benutzung der Fuß-Abduktions-Orthese nachts und zum Mittagsschlaf bis zum Alter von 3 Jahren. (Mittlerweile wird eine Tragedauer bis zum Alter von 4 Jahren empfohlen - Anmerkung der Übersetzerin)

Unsere Studie enthält einige wichtige Folgerungen für Eltern, Kinder und Ärzte. Vom allgemeinen Gesundheits-Standpunkt gesehen, können unsere Erkenntnisse genutzt werden, um die Öffentlichkeit zu beruhigen, dass die Deformität des kongenitalen idiopathischen Klumpfußes, trotzdem sie komplexer Natur ist, leicht korrigiert werden kann, und, was noch wichtiger ist, dass unsere Ergebnisse in anderen Institutionen und Praxen oder sogar anderen Gesundheitssystemen wiederholt werden können. Herzenberg et al [23] berichteten vor Kurzem von ähnlich guten Resultaten an ihren Institutionen. Sie evaluierten 27 Patienten (34 Klumpfüße) nach  mehrmaligen Manipulationen und Gipsen nach der Ponseti-Methode. Die Kontroll-Gruppe beinhaltete Patienten die mit Unterschenkel-Gipsen für 3 Monate ( zwischen 2 und 6 Monaten) behandelt wurden.

Nur ein (3%) Klumpfuß , der nach der Ponseti-Methode behandelt wurde, benötigte einen extensiven operativen Eingriff verglichen mit 32 (94%) in der Kontroll-Gruppe. Zusätzlich wurde eine signifikante Einschränkung in der Beweglichkeit bei den Patienten die operativ behandelt wurden festgestellt, im Gegensatz zu denen, die nach Ponseti behandelt wurden.

Pirani et al [24,25] stellte die Ponseti-Methode im November 1999 in Uganda vor und entwickelte ein nationales Programm für die Behandlung von Klumpfüßen. Wie in vielen Entwicklungsländern erhalten viele, wenn nicht die meisten Kinder, die mit Klumpfüßen geboren werden, keine Behandlung der Deformität. Durch die Schulung von Ärzten und anderem Gesundheitspersonal und durch Aufklärungskampagnen, kann bei mehr als 80% der Patienten die Deformität vollständig innerhalb von 2 Monaten korrigiert werden. Die Anzahl der Kleinkinder, die jünger als ein Jahr waren und für einen extensiven operativen Eingriff vorgesehen sind wurde deutlich reduziert. Der Erfolg dieses Programms ist so groß, dass es auf Malawi, Tanzania und Äthiopien ausgeweitet wurde (S. Pirani, J. N. Penny, und M. Steenbeck, persönliche Kommunikation, 2002).

Als Schlußfolgerung ergibt sich, dass die Ponseti-Methode eine sehr sichere, effiziente Behandlung zur Korrektur von Klumpfüßen darstellt, die die Notwendigkeit von extensiven operativen Korrekturen radikal reduziert. Weiterhin kann sie erfolgreich  bei Kindern bis zu ungefähr 2 Jahren angewendet werden, wenn keine vorhergehende operative Behandlung stattgefunden hat. Der Rückgang von extensiven Klumpfuß-Operationen sollte nationale Bemühungen fördern, diese Behandlung zum goldenen Standart für kongenitale idiopathische Klumpfüße zu machen. Schulungsprogramme für Kinderärzte und Allgemeinmediziner sollten darauf abzielen, das Bewusstsein für die Ponseti-Methode und ihre exzellenten Ergebnisse zu fördern, so dass diese ihre Patienten entsprechend beraten können. Ärzte, die die Ponseti-Methode anwenden, werden sich bestätigt fühlen durch die Zufriedenheit, erfolgreich zu korrigieren, was bis jetzt eine sehr frustrierend zu behandelnde Deformität war.

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Referenzliste
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Vielen Dank an Dr. Eberhardt für das Korrekturlesen!

 

Januar 2007